La prise en charge du Syndrome Brachycéphale

Présentation clinique et diagnostic

Signes cliniques

Les signes cliniques associés au SORB dérivent directement des anomalies anatomiques. Le palais mou par exemple, trop long, est aspiré de manière transitoire dans le larynx et vient bloquer le passage de l’air par la glotte (espace compris entre les cordes vocales).

Les signes cliniques du SORB sont souvent d’apparition précoce et sont chroniques, notamment la dyspnée, l’intolérance à l’exercice, l’intolérance à la chaleur et des bruits respiratoires augmentés. Des épisodes de dyspnée sévères peuvent également survenir, entraînant une cyanose, une syncope et la mort. Le SORB peut avoir un impact majeur sur le bien-être des chiens affectés, compromettant leur capacité à faire de l’exercice, à jouer, à manger et à dormir.

La thermorégulation intervient entre autres chez le chien par la respiration nasale. La ventilation nasale restreinte et le travail des muscles inspiratoires et expiratoires génère une chaleur importante qui, combiné au temps chaud et à l’exercice, peut précipiter la survenue d’épisodes d’hyperthermies.

Ces anomalies primaires entraient des efforts respiratoires accrus et une dépression importante des voies respiratoires supérieures. En réponse, des remaniements secondaires peuvent apparaitre au sein des tissus mous, comme dans le cas du collapsus laryngé.  Les modifications des voies respiratoires comprennent l’éversion des ventricules laryngés (collapsus laryngé de grade I), puis dans le cas ou les cartilages sont affaiblis et perdent de leur rigidité, un déplacement médial des processus cunéiformes (collapsus laryngé de grade II), voire un collapsus des processus corniculés (collapsus laryngé de grade III).

Photographie d’une éversion des ventricules laryngés (gauche) et d’un collapsus de grade II (droite)

L’impact du SORB ne se limite pas au système respiratoire. Ces animaux présentent très fréquemment des signes clinique digestifs associés (10 % à 74 % des chiens brachycéphales et 98% des chiens atteint de SORB clinique) et il peut s’agir du motif de consultation. L’hypersalivation, les vomissements, les régurgitations sont autant de symptômes très fréquents. Il est suspecté qu’une pression intrathoracique négative pendant l’inspiration entraîne une hernie hiatale secondaire, un reflux gastro-œsophagien, une œsophagite et une hyperplasie de la muqueuse pylorique.

Image endoscopique d’une œsophagite distale

Diagnostic

Le diagnostic est généralement assez facile à poser même si l’évaluation des structures respiratoires doit être réalisée sous tranquillisation profonde. L’auscultation thoracique peut être compliquée par des bruits projetés des voies respiratoires supérieures. Des maladies cardiaques concomitantes doivent néanmoins être recherchées car les Bulldogs anglais par exemple sont particulièrement sujets à la sténose pulmonaire congénitale.

Les radiographies thoraciques peuvent être utilisées pour diagnostiquer une hypoplasie trachéale, (diamètre trachéal/entrée thoracique < 0,16) en particulier chez le Bulldog anglais qui présente une prédisposition raciale franche. Ces images peuvent également être utilisées pour détecter des problèmes concomitants tels que la pneumonie par aspiration, un œdème pulmonaire non cardiogénique ou une hernie hiatale, qui sont fréquemment associés au SORB.

Prise en charge du SORB

Gestion hygiénique

Une prise en charge non chirurgicale doit être envisagée car un grand nombre de patients présentant une clinique modérée peuvent s’améliorer avec une simple gestion hygiénique. Les piliers de cette approches sont la restriction de l’exercice et la perte de poids.

Les promenades doivent être courtes, uniquement aux heures fraîches de la journée, les harnais doivent être privilégiés et les facteurs de stress doivent être maitrisés. Une alimentation hyperdigestible peut par ailleurs permettre de limiter les symptômes digestifs.

Gestion médicale

Un traitement médical des signes gastro-intestinaux est souvent essentiel. Une combinaison d’antiacides et de médicaments prokinétiques (oméprazole [1 mg/kg BID], cisapride [0,6 mg/kg SID ou 0,2 mg/kg PO q8h], métoclopramide [0,3 mg/kg BID à TID ou CRI 1 à 2 mg /kg/j IV]) permet la résolution des signes des signes dans de nombreux cas et permet également de limiter le taux de complication péri-opératoire.

Lors de crises aigues, la prise en charge est multimodale : sédation, refroidissement, oxygénothérapie. L’utilisation des glucocorticoïdes (Dexaméthasone 0,05 à 0,1 mg/kg IV, Prednisolone 0,5 mg/kg PO SID) et des diurétiques (Furosémide 1 à 2 mg/kg IV renouvelable) est à utiliser en fonction des cas et des signes cliniques en présence. A l’heure actuelle, l’intérêt d’une utilisation systématique n’a pas été clairement prouvé.

Gestion chirurgicale

La chirurgie doit toujours être envisagée en adjonction à la gestion médicale et hygiénique évoquée auparavant. Les procédures visent à diminuer le degré d’obstruction des voies respiratoires supérieures. Elles peuvent être associées à une morbidité et une mortalité significative.

La sédation doit être envisagée pour éviter le stress. Des médicaments sédatifs et anxiolytiques tels que l’acépromazine en association avec un opioïde et l’utilisation de glucocorticoïde périopératoires (dexaméthasone) pour réduire les gonflements et les œdèmes périopératoires ont été recommandés.

Les chiens brachycéphales peuvent être difficiles à intuber en raison de leur conformation et il est important qu’ils soient pré-oxygénés avant l’anesthésie. Il est important de noter que la trachée d’un chien brachycéphale est plus étroite que celle d’un chien d’une autre race à poids équivalent. Il convient de choisir la sonde endotrachéale en conséquence.

• Palais mou

C’est en général une étape incontournable de l’intervention. La résection du palais mou (staphylectomie) est réalisée afin de raccourcir et désépaissir le palais mou trop long. Le palais mou est souvent œdémateux, enflammé, hypertrophié et recouvrant l’épiglotte. Une grande variété de techniques différentes est décrite et reste en définitive à la discrétion du chirurgien.

Photographie pré-opératoire (gauche) et post-opératoire (droite) de staphylectomie

Le moment de la staphylectomie est considéré comme important, les chiens de moins de 2 ans au moment de la résection du palais mou étant plus susceptibles d’être améliorés (91 %) que ceux de 2 ans ou plus (68 %).

• Narines sténosées

La rhinoplastie sert à agrandir chirurgicalement les narines sténosées. Là encore, plusieurs techniques de résection sont décrites qui améliorent le flux d’air, tout en conservant une apparence esthétique correcte. Le plus important sur un plan fonctionnel reste de retirer une part du cartilage alaire et non le seul tissu conjonctif superficiel de la truffe.

A noter que le bénéfice de ces techniques en termes de répercussion clinique reste limité en comparaison avec la staphylectomie.

• Résection des ventricules laryngés

Chez les chiens présentant un collapsus laryngé de grade I, les ventricules laryngés sont éversés, provoquant une obstruction supplémentaire de la glotte. Cela peut être traité par résection chirurgicale de ces ventricules éversés.

• Collapsus laryngé avancé

Le collapsus laryngé est un problème secondaire, qui peut être très difficile à gérer. Les chiens atteints d’effondrement de stade II peuvent encore obtenir une amélioration modérée grâce à la correction chirurgicale des anomalies primaires et à la résection des ventricules éversés.

La probabilité d’amélioration pour les chiens souffrant d’un collapsus laryngé en phase terminale est nettement réduite. Le pronostic des animaux gravement atteints est réservé.

• Autres procédures

L’éversion des amygdales est courante chez les chiens atteints de SORB et peut être traitée par amygdalectomie.  Cette procédure n’est pas systématiquement pratiquée et le bénéfice n’est pas clair.

Photographie d’une éversion amygdalienne

L’un des inconvénients de la prise en charge chirurgicale traditionnelle des SORB est qu’ils ne traitent pas la maladie intranasale, malgré le fait qu’une obstruction importante peut être présente. Une procédure a été décrite pour traiter les cornets nasaux – la turbinectomie assistée par laser. Cependant, il s’agit d’une procédure lourde associé à un taux non négligeable de complication. Elle n’est pas pratiquée en première intention.

Gestion post-opératoire et complications

Soins postopératoires

Les soins postopératoires à court et moyen terme sont extrêmement importants après l’intervention, un des risques principaux est la tuméfaction laryngée et péri-laryngée.

Les animaux doivent être surveillés de manière très rapprochée dans les heures suivant l’intervention. Durant cette période très à risque, les animaux ont parfois besoin d’être sédatés, mis sous oxygène (sonde naso-trachéale voir endo-trachéale) et gardés dans un calme strict.
L’hospitalisation pouvant être un facteur de stress majeur pour les animaux, une sortie le jour de l’intervention peut être préconisée si l’animal est stable. Il est d’ailleurs conseillé de réaliser ce type d’intervention en matinée pour permettre une surveillance optimale sur le reste de la journée.

Complications :

La majorité des études citent un bon ou excellent résultat de la chirurgie dans 90 % des cas.

Les complications postopératoires comprennent la dyspnée, les vomissements et/ou régurgitation, la déhiscence de la plaie et la toux et sont rapportés chez 6,5 % à 26,2 % des chiens. L’adjonction d’un traitement médical adéquat et de l’intervention permet dans environ ¾ des cas le retour à une fonction digestive « excellente » d’après l’évaluation des propriétaires.

La pneumonie par aspiration est également un risque. La proportion de chien nécessitant une trachéostomie temporaire est relativement faible, de 1,5 % à 6,8 %. Les sondes de trachéostomie chez le chien sont connues pour avoir un taux de complications élevé, en particulier chez les Bulldogs.

Le taux de mortalité global pour la correction chirurgicale du SORB varie de 0 % à 3,3 %.

Prévention du SORB

La gestion hygiénique, médicale et chirurgicale du SORB permet bien souvent une gestion palliative correcte de ces animaux mais elle n’est jamais suffisante en elle-même.

Une étude récente a démontré que 58 %  des propriétaires reconnaissaient les signes cliniques du SORB chez leurs chiens mais considéraient ces difficultés respiratoires comme « normales pour la race».

L’éducation des propriétaires, des éleveurs et du public doit être active et viser à faire comprendre que le SORB est un problème respiratoire grave. Cela doit permettre de :

• Traiter mieux et plus précocement les chiens atteints de SORB pour améliorer le bien-être individuel des chiens brachycéphales.
• Limiter la sélection des hypertypes et l’incidence clinique du SORB au sein des races brachycéphales.

Conclusion

Le SORB est extrêmement répandu chez les chiens de races brachycéphales, ce qui crée un problème majeur de bien-être. La prise en charge hygiénique, médicale et chirurgicale de ce syndrome permet un traitant relativement satisfaisant si les animaux sont traités précocement. Pour autant, les remaniements secondaires sévères, difficiles à traiter, et les risques de complications péri-opératoires ne peuvent être négligés. La sensibilisation des propriétaires et du public à cette condition est plus que jamais nécessaire afin de limiter la prévalence de ce trouble.